Por Dr. Ramiro Heredia | MN 117.882.

Aunque hay bastante certeza de que si se aplicara la recomendación de la OMS de consumir menos de una cucharadita de sal por día (5 gramos) se evitarían 2,5 millones de muertes anuales, uno de los temas que todavía se mueve en un terreno fangoso es si la recomendación de sustitutos de la sal -con mayor contenido de potasio- representa una estrategia válida en la clínica. Afortunadamente, un estudio reciente realizado en China vino a aportar mayor claridad al respecto.

Varias razones ponen de relieve la investigación, resultado del trabajo de un grupo de científicos de la Universidad de Beijing (China), con apoyo financiero del gobierno de Australia. 

La primera es que fue publicada muy recientemente, en septiembre de 2021, en una revista estadounidense de renombre: The New England Journal of Medicine (NEJM). En segundo lugar, se destaca el tamaño de la muestra, que incluyó nada menos que 21.000 voluntarios, controlados durante casi 5 años, todos con alto riesgo cardíaco. 

Finalmente, si bien disminuir el consumo de sodio es una de las medidas con mejor relación costo-beneficio a nivel poblacional (y por eso los clínicos nos inclinamos a sugerir el uso de especias o hierbas para realzar los sabores, antes que el uso de sustitutos), la investigación mostró que el uso de productos con mayor componente de potasio podría ser un camino muy valioso. 

La parte y el todo

El contexto en el que se publica esta investigación no es menor: aunque la Organización Mundial de la Salud fijó metas en 2013 para que en dos años el mundo lograra reducir el consumo de sodio un 30%, el objetivo, siete años después, está lejos de cumplirse. 

Si bien los investigadores del trabajo titulado “Efectos de la sustitución de la sal sobre los eventos cardiovasculares y la muerte” sabían que los sustitutos de la sal con niveles reducidos de sodio, pero un aumento del contenido de potasio mostraron disminuir la presión arterial, se basaron en el desconocimiento de los efectos cardiovasculares y de aquellos en términos de “seguridad”, con el uso de estos productos.

De hecho, hay que remarcar que hasta ahora no se habían llevado adelante grandes ensayos clínicos controlados y aleatorizados en los que se hubieran demostrado beneficios claros en el uso de los sustitutos, y que sobrevuela cierta preocupación por el riesgo teórico de hiperpotasemia (aumento del potasio en la sangre por encima del valor normal) y muerte súbita asociada a arritmias cardíacas, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal crónica, en los cuales la eliminación del exceso de potasio en sangre puede ser un problema. 

Para responder a estos interrogantes, el equipo llevó adelante una investigación con casi 21.000 individuos de 600 localidades rurales de China que, o bien tuvieran antecedentes de ACV, o 60 o más años e hipertensión arterial mal controlada. Es decir que todos los voluntarios eran considerados de “alto riesgo cardiovascular”.

No es menor que la población china tiene un elevado consumo de sodio: en promedio, 4,1 gramos por día, más del doble que la recomendación de la OMS. Además, casi la mitad (45%) de la población china de 35 a 75 años tiene hipertensión arterial, lo que explica que en 2015, 2,3 millones de muertes se hayan relacionado con hipertensión arterial sistólica.

Y se estima que el alto consumo de sodio causa una de cada siete muertes por enfermedad cardiovascular en ese país y casi el 30% de los accidentes cerebrovasculares.

El método

El trabajo se basó en el conocimiento de que el uso sustituto de la sal, con distintas proporciones de cloruro de potasio en su formulación, reduce en promedio 5 mm Hg la presión arterial sistólica, y 2 mm Hg, la presión arterial diastólica.

Los investigadores hicieron un ensayo de etiqueta abierta, randomizado, por grupos. “Etiqueta abierta” es un concepto distinto del famoso “doble ciego”: cada participante sabía qué estaba haciendo o recibiendo.

Se tomaron grupos de 35 participantes de cada una de las 600 localidades y se les asignó la pertenencia a una de dos ramas, al azar: un grupo tenía que consumir sustitutos de la sal (75% cloruro de sodio más 25% cloruro de potasio). El otro, sal común (100% cloruro de sodio). 

Se les pidió que usaran la sal que les había tocado para “todo”. Desde dar sabor y cocinar hasta para preservar los alimentos. Hubo un seguimiento periódico de estas personas durante casi 5 años (para ser exactos, 4,75 años). Se hicieron pruebas de laboratorio, mediciones de electrolitos en orina de 24 horas y controles de la presión arterial. 

Matices

Considerando que el 19,8% de los participantes (4.172 personas) falleció en algún punto de los 5 años que duró la investigación, conviene remarcar el contundente riesgo cardiovascular previo de los participantes: 72,3%, historial de ACV; y buena parte de ellos, 60 años o más e hipertensión arterial diagnosticada, mal controlada (88%). La edad media de los voluntarios fue 65,4 años, y casi la mitad eran mujeres. 

Antes de comentar los hallazgos, es importante aclarar que el resultado primario medido fue la presentación de un ACV. A la vez, los resultados secundarios fueron lo que los médicos llamamos “evento cardiovascular mayor compuesto” (ACV no fatal, síndrome coronario agudo no fatal o muerte de causa vascular), así como la muerte por cualquier causa.

Por su parte, la seguridad fue medida en función del desarrollo de hiperpotasemia. También se midió la muerte súbita como un indicador clave en este sentido.

Datos optimistas

Ese casi 20% de decesos cobra un matiz muy distinto cuando se observan los resultados de la investigación, que mostraron beneficios consistentes en relación al uso de sustitutos de la sal a la hora de buscar reducir la presión arterial.

La tasa de ACV fue menor en el grupo que había usado sustitutos de la sal, con una disminución en la frecuencia del 14%, en comparación con el grupo que había usado sal regular o común.

Lo mismo sucedió con el compuesto de eventos cardiovasculares mayores: un 13% menos frecuente en el grupo de la intervención. La muerte por cualquier causa fue un 12% menor en el grupo de los individuos que habían consumido sustitutos de la sal. En total fallecieron 4.172 personas durante el ensayo.

Respecto de la seguridad en el uso de sustitutos de la sal, prácticamente no hubo eventos adversos graves asociados a hiperpotasemia: solo un 4% más frecuentes en quienes habían usado esos productos.

Hábitos

El consumo de elevadas cantidades de sodio así como de bajas cantidades de potasio está asociado a niveles altos de presión arterial, a un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular (accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, entre otros) y a índices más altos de muerte prematura, es decir, aquella que se da antes de la expectativa de vida estándar.

En este estudio, la disminución del sodio y su enroque por potasio no solo mostraron disminuir en forma independiente los valores de presión arterial sino también generar un efecto sinérgico, es decir, de suma. 

Como se sabe, la principal fuente de sodio es la sal. Técnicamente son cristales de cloruro de sodio que consumimos con los alimentos: o ya fue agregada para su conservación o la sumamos nosotros después, en la cocción o para realzar los sabores. 

Ese “después” (la cocción o el salero en la mesa, es decir, la llamada sal “visible”) representa nada menos que entre el 70% y 80% del exceso de sal que ingerimos. 

Sin embargo, el consumo de sal “invisible” no es tampoco menor, ya que abunda en los alimentos procesados y ultra procesados, desde embutidos, quesos, salchichas, hamburguesas, snacks, galletitas saladas y también dulces, productos en los que, paradójicamente, el azúcar agregada tapa la sal, que es usada (como el glutamato de sodio, otra forma de sal “invisible”) para realzar los sabores. 

Afortunadamente se comercializan sustitutos de la sal que, en un solo producto, reemplazan parte del cloruro de sodio de la sal regular por cloruro de potasio. Muchos se adquieren en farmacias, pero también se los puede encontrar en supermercados. 

¿En qué se basa su éxito? Mantienen el sabor salado hasta con incluso un 35% menos de sodio. Una opción para considerar.